Dr. med. Günter Schaible
 Dr. med. Antje Weil-Schaible

 



 

Diabetische Retinopathie

Bedeutung der diabetischen Retinopathie

Etwa 4% der Bevölkerung in Deutschland leiden an Diabetes mellitus. Die diabetische Retinopathie ist der häufigste Grund für eine Erblindung im Alter  zwischen 20 und 65 Jahren in den Industrienationen. Die Häufigkeit einer diabetischen Retinopathie ist bei Typ 1 (insulinabhängiger juveniler Diabetes) doppelt so hoch (40%) wie beim Typ 2 Diabetes (20%).

Risikofaktoren für eine diabetische Retinopathie

 

1. Die Dauer der Diabetes-Erkrankung

 

ist der wichtigste Risikofaktor für die diabetische Retinopathie. Bei Patienten, bei denen vor dem 30. Lebensjahr ein Diabetes diagnostiziert wird, beträgt die Inzidenz einer diabetischen Retinopathie nach 10 Jahren: 50% , nach 30 Jahren: 90%.

5% der insulinabhängigen Diabetiker weisen schoninnerhalb der ersten 5 Jahre diabetische Netzhautveränderungen auf. 

 

2. Blutzuckereinstellung 

Eine gute metabolische Kontrolle des Diabetes mellitus verhindert die diabetische Retinopathie zwar nicht, kann jedoch ihre Entwicklung um viele Jahre hinauszögern.

So bewies die DCCT-Studie bei Typ1-Diabetikern , dass eine normoglykämische Blutzuckereinstellung das Retinopathie-Risiko um 76 % senkt und das Risiko der Progression einer bestehenden Retinopathie um 54 %.            

Für den Typ2-Diabetiker ließ sich durch die UKPDS-Studie (= United kingdom prospective diabetic study) ein ähnlicher Therapieerfolg nachweisen.

Unabhängig vom Diabetes-Typ wird heutzutage ein HbA1c von unter 6,5% angestrebt. 

 

3. Blutdruckeinstellung 

Die UKPDS-Studie wies auch nach, dass der optimalen Blutdruckeinstellung ein fast genauso hoher Stellenwert wie der Blutzuckereinstellung zukommt.  Die Risikoreduktion ist sogar deutlich höher als bei normentsprechender Zuckereinstellung. Das Therapieziel für den Blutdruck liegt bei 130/80 mm Hg bis - falls es vertragen wird - 120/80 mm Hg. 

 

4. Erkrankungen des Herzens und Nierenfunktionseinschränkungen 

Dadurch bedingte generalisierte Flüssigkeitsansammlungen z.B. bei Herzinsuffizienz verstärken das Risiko eine diabetischen Makulopathie mit dadurch bedingtem starken Visusabfall zu entwickeln. Therapieziel: Optimierung der Herz-Kreislauf- und der Nierenfunktion. 

 

5.Hormone und Wachstumsfaktoren  

Jugendliche nach der Pubertät haben eine höhere Wahrscheinlichkeit eine diabetischen Retinopathie zu entwickeln als präpubertäre Kinder.                 Eine Schwangerschaft kann zur Progression der diabetischen Retinopathie führen.  


 

Entstehung der diabetischen Retinopathie

Durch den Diabetes mellitus entstehen Gefäßveränderungen an der Netzhaut, dieeinerseits zu Verschlüssen der Gefäße und damit zu einer Mangelversorgung derSehzellen, andererseits zu Veränderungen an den Gefäßwänden führen, sodass Flüssigkeit aus den Gefäßen in das benachbarte Gewebe austritt.



Formen der diabetischen Retinopathie:

Die nicht-proliferative diabetische Retinopathie
Hier beschränken sich die Gefäßveränderungen auf die Netzhaut.  Es kommt z.B. zu Blutungen, Aussackungen der Kapillarwände (= Mikroaneurysmen ), Ablagerungen (harte Exsudate) und Veränderungen der Venen. Zu diesem Zeitpunkt bemerkt der Patient häufig noch keine Beeinträchtigung seiner Sehkraft.

Die proliferative diabetische Retinopathie
Schreitet die Krankheit fort, bilden sich krankhafte neue Gefäße, die aus der Netzhaut in den Glaskörper wuchern. In diesem Stadium der diabetischen Retinopathie ist das Sehvermögen stark gefährdet. Aus den krankhaften Gefäßwucherungen kann es zu Einblutungen in den Glaskörper kommen, die das Sehen stark beeinträchtigen. Gleichzeitig können die neuen Gefäße die Netzhautwie "Zugseile" von ihrer Unterlage, der sie ernährenden Aderhaut, ablösen.

Die diabetische Makulopathie

Je schlechter HbA1c , diastolischer Blutdruck und Blutfettwerte sind , umso  häufiger tritt eine diabetische Makulopathie auf.
 

Eine diabetische Makulopathie kann sowohl im Rahmen einer nichtproliferativen wie auch bei einer proliferativen diabetischen Retinopathie auftreten.  Dabei werden die Wände der Adern der Netzhautmitte durchlässig , und es kommt zu einem Ödem (=Gewebeflüssigkeits-ansammlung ) in der Makula. In diesem Fall ist die Stelle  des schärfsten Sehens (Makula) in der Mitte der Netzhaut durch eine Zerstörung der zentralen Sehzellen bedroht.

 

Bei schlecht eingestellten Diabetikern kann die diabetische Makulopathie häufig schon in einem frühen Krankheitsstadium zueiner massiven Sehschärfenminderung führen .
 

 

Eine Sonderform der diabetischen Makulopathie bildet die ischämische Makulopathie. 

Hierbei verschließen sich die Adern in der Umgebung der Makula . Eine Flüssigkeitsansammlung in der Makula fehlt. Für die ischämische diabetische Makulopathie gibt es derzeit keine wirksame Behandlungsmöglichkeit.

 

Diagnosesstellung

 


Bei Diabetes-Patienten sollten regelmäßige augenärztliche Untersuchungen stattfinden. Die Untersuchungsabstände richten sich nach den Risikofaktoren und dem Schweregrad der diabetischen Netzhautveränderungen.  Bei den Kontrolluntersuchungen wird neben den routinemäßigen Untersuchsmethoden vor allem größter Wert auf die Netzhautspiegelung gelegt um so rechtzeitig diabetische Veränderungen festzustellen und falls erforderlich durch Lasertherapie zu behandeln. Der behandelnde Hausarzt und oder Diabetologe erhält von dieser Untersuchung einen Befundbericht um seinerseits ggf. bei einer Verschlechterung der Augenbefunde nochmals die Blutzuckereinstellung seiner Patienten zu optimieren.

Denn neben der augenärztlichen Behandlung sollte eine konstant und dauerhaft gute Blutzucker- und Blutdruckeinstellung selbstverständlich sein. Sie sind die besten Garanten, um das Entstehen einer diabetischen Retinopathie zuverhindern, bzw. das Fortschreiten der diabetischen Netzhautveränderungen zu verlangsamen bzw. zu unterbinden.

Behandlungsmethoden

  1. Lasertherapie
    Ist die diabetische Retinopathie noch nicht allzu weit fortgeschritten, kann heute durch die Laserbehandlung der Netzhaut ein weiteres Fortschreiten der Gefäßveränderungen verhindert werden.  Die Laserbehandlung erfolgt in Tropfenbetäubung und ambulant. Je früher Gefäßveränderungen durch den Augenarzt erkannt und behandelt werden, umso sanfter kann die Behandlung sein, und umso besser sind die Ergebnisse.
  2. Operation
    Bei schwerwiegenderen Veränderungen wie Einblutungen in den Glaskörper und diabetesbedingten Netzhautablösungen können durch die Netzhaut-Glaskörper-Chirurgie mit einer aufwendigen Operation (=Vitrektomie) diese Augen meist noch vor der völligen Erblindung bewahrt werden.
  3. Intravitreale Medikamentenapplikation
    Bei ausgeprägten diabetischen Veränderung im Bereich der Makula (= diffuses diabetisches Makulaödem) und bei Proliferationen können Medikamente wie Kortikoide , VEGF-Hemmstoffe in das Auge gespritzt werden . Die Resultate der zusätzlichen  Laser- und oder operative Therapie werden dadurch unterstützt.

 

Schlusswort

Die diabetische Retinopathie und Makulopathie sind die wichtigsten Diabetes-Schäden im Auge. Ursächlich für dies Schäden sind neben einer Störung der Blut-Netzhaut-Schranke, Gefäßveränderungen sowie Veränderungen des Blutstroms durch den Diabetes.                                   

Ein erhöhter Blutdruck wirkt beschleunigend  auf die diabetischen Veränderungen.             

Die  wichtigsten  präventiven  Maßnahmen  sind  eine optimale Blutglucosekontrolle  ( HbA1c unter 6,5% ) und eine möglichst optimale Blutdruckeinstellung vom ersten Erkrankungstag an.   Vom Entdeckungstag des Diabetes an und im späteren Verlauf sind engmaschige augenärztliche Kontrollen mit Kontrolle des Netzhautbefundes extrem wichtig.                                                                                                                                                 

Die diabetische Retinopathie verläuft jahrelang symptomlos, kann aber bereits zu diesem ZeitpunktLasertherapiebedürftig sein. Eine rechtzeitige Laserbehandlung kann das Risiko eines stärkeren Visusverlustes nachweislich deutlich reduzieren.